Les assureurs se sont transformés en prédateurs

Sa colère ne l'a pas aveuglé. Confronté dans son quotidien à la détresse des plus précaires et de la classe moyenne face à l'augmentation des primes de l'assurance maladie, le conseiller d'Etat vaudois en charge de la santé livre une analyse lucide et sans concession du système Lamal. Le livre de Pierre-Yves Maillard, «Soigner l'assurance maladie», publié fin 2010, constitue un réquisitoire très argumenté contre le système actuel de l'assurance de base. Il évite aussi la langue de bois: «Malheureusement, ces assureurs, à cause du système, se sont transformés en prédateurs. Pour survivre, ils doivent souvent s'adapter au comportement des pires. Dans un aquarium de squales, il faut éviter de jeter un dauphin, parce qu'il ne survivra pas.» Le ministre explique que de nombreuses caisses sélectionnent les risques afin qu'un minimum de personnes en mauvaise santé s'assurent chez eux, car elles coûtent cher. Exemple: imposer aux assurés de payer leurs médicaments en pharmacie et d'être remboursés plus tard. Seules les personnes qui n'ont pas de trop gros frais accepteront ce système. Autre pratique: rémunérer des courtiers pour faire remplir un questionnaire de santé avant une affiliation à l'assurance de base. C'est illégal, mais cela se pratique. Les assureurs y sont poussés par la concurrence féroce que se livrent les caisses.

Prévention en berne
Une concurrence absurde dans le domaine de l'assurance maladie. Pierre-Yves Maillard démontre que cette compétition pousse à négliger le travail de prévention qui leur incombe. Car si un assureur s'engage fortement dans la prévention, il ne profitera pas forcément de la baisse des coûts qu'elle induira, car il ne sait pas si ces assurés seront encore là l'année prochaine. Ils passeront peut-être à la concurrence en changeant de caisse: «Faire de la prévention dans ce contexte, c'est faire du travail utile pour les autres, mais c'est se désavantager, parce que cette prévention a des coûts qu'on est seul à payer sans être sûr d'en profiter par un retour sur investissement.» Ce n'est pas sans raison que la Suisse est classée en queue de liste des pays européens en matière de prévention des problèmes de santé, en conclut le conseiller d'Etat.

Irrationnel
Ce système n'incite pas non plus les assureurs à prendre en charge de manière optimale les malades souffrant de graves affections, ceux qui coûtent le plus cher (10% des plus malades génèrent 70% des coûts). «Si un assureur développe des prestations de qualité pour les patients chroniques et les patients atteints de maladie grave, il risque d'attirer des patients lourds dans son portefeuille d'assurés, qui vont faire exploser les coûts et les primes.»
Pierre-Yves Maillard concentre aussi son attention sur les raisons de l'instabilité du système. Cela tient en partie aux problèmes des réserves des caisses. Certaines entreprises ne détiennent par exemple pas assez de provisions. Pour équilibrer la proportion de leurs réserves par rapport à leur nombre d'assurés, elles augmentent leurs primes dans le but de perdre des affiliés! Ainsi, elles reviennent à l'équilibre. Un mécanisme qui contrevient à la logique du marché à laquelle les assureurs sont censés répondre: «On voit bien apparaître l'un des défauts les plus absurdes du système. Contrairement à un marché normal, dans l'assurance de base, il y a des moments où moins l'on est compétitif sur le prix des produits, plus sa situation s'améliore», écrit le conseiller d'Etat.
Tout ceci engendre des coûts astronomiques. Un gaspillage en publicité, en courtage, en dépenses liées au changement de caisse chaque année (un assuré sur sept), estimé à plusieurs centaines de millions de francs par Pierre-Yves Maillard. «Probablement plus que ce que les assureurs, les cantons et la Confédération investissent chaque année pour la prévention.»

Caisse unique ou compromis?
Face à ces constats, le conseiller d'Etat ne se montre pas avare en propositions. Si la caisse unique et publique lui semble la meilleure solution, il souligne qu'elle prendra du temps. Trop selon lui. Car seule l'acceptation de l'initiative du Parti socialiste pour une caisse publique lancée dernièrement permettrait de l'obtenir. La voie parlementaire se voit aussi bloquée, les assureurs ayant la haute main sur le Parlement fédéral, selon Pierre-Yves Maillard. Leurs représentants détiennent presque une majorité à eux seuls au sein des commissions spécialisées dans la santé. Et ce n'est pas un hasard: les caisses ont proposé aux élus de droite y siégeant des postes richement rémunérés dans leurs conseils d'administration. Des manœuvres qui posent, soit dit en passant, de sérieux conflits d'intérêts. Ainsi, pour permettre un changement dans de plus brefs délais que ceux de l'initiative, Pierre-Yves Maillard propose un compromis aux représentants des assureurs. Poussés par la crainte d'une victoire de l'initiative populaire, ceux-ci pourraient accepter la création d'une caisse publique cantonale ou nationale qui se contente de recevoir l'argent des primes, de gérer les réserves et de redistribuer l'argent des primes aux caisses privées. Les assureurs actuels continueraient à accomplir leur travail de gestion, mais les principaux problèmes exposés plus haut seraient résolus. «De leur côté, les assureurs auraient toujours accès à l'assuré de base, à ses informations, et pourraient lui vendre les complémentaires et les assurances privées.» C'est en effet là qu'ils réalisent leurs profits...

Augmenter les subsides
Question financement, le magistrat renonce à réclamer des primes proportionnelles aux revenus. Il suppose sans doute que cela s'avère irréalisable pour l'instant. Il propose une forte augmentation des subventions cantonales des primes et leur extension aux classes moyennes. Pierre-Yves Maillard suggère de nombreuses pistes de financement de ces aides, comme celle d'une cotisation sociale sur le revenu des actions ou un prélèvement de 25% à la source sur les bonus que l'UBS entend distribuer en 2010...

Christophe Koessler

* Soigner l'assurance maladie! D'une concurrence illusoire à des coopérations efficaces. Pierre-Yves Maillard, 2010, éditions Favre